Informationen über die mediserv Bank GmbH und die Einverständniserklärung
Mit der Sie bei der Zahlungsart auf Rechnung einverstanden sind. (Alternativ können Sie direkt mit EC-Karte bezahlen)
I
Einverständniserklärung
Ich erkläre mich einverstanden mit der
Weitergabe der zum Zwecke der Abrechnung und Geltend- machung der Honorarforderungen jeweils erforderlichen Infor- mationen, insbesondere Daten aus der Patientenkartei (Name, Geburtsdatum, Anschrift, Behandlungsdaten, Leistungsziffern, Beträge, Befunde, Diagnosen) durch meine/n Behandlerin/Be- handler an die mediserv Bank und der dortigen Datenverarbei- tung und entbinde meine/n Behandlerin/Behandler insoweit von ihrer/seiner ärztlichen Schweigepflicht;
Abtretung der sich aus der Behandlung ergebenden Honorarfor- derungen durch meine/n Behandlerin/Behandler an die mediserv Bank, wobei die Entscheidung über die Übernahme des Delkre- dererisikos auf die ausschließlich automatisierte Verarbeitung bei der mediserv Bank vorhandener oder dieser durch Dritte bereitgestellter Informationen zu meinem vorangehenden Zah- lungsverhalten gestützt werden darf;
möglichen Übermittlung personenbezogener Daten (Name, Ge- burtsdatum, Anschrift) durch die mediserv Bank an Auskunfteien (infoscore Consumer Data GmbH, Rheinstr. 99, 76532 Baden- Baden sowie die WID Wirtschafts-Informations-Dienst GmbH, Schwägrichenstr. 3, 04107 Leipzig u. a.) zwecks Einholung von In- formationen zu meinem vorangehenden Zahlungsverhalten sowie zum Zwecke der Anschriftenermittlung und entbinde die Mitarbei- tenden der mediserv Bank insoweit von der Schweigepflicht.
Ich wurde darüber aufgeklärt, dass die mediserv Bank die Leistungen meiner Behandlerin/meines Behandlers mir gegenüber im eigenen Namen in Rechnung stellen und für eigene Rechnung einziehen wird.
Sollte es über die Berechtigung der Forderung unterschiedliche Auffassungen geben, kann die Behandlerin/der Behandler in einer etwaigen Auseinandersetzung als Zeugin/Zeuge gehört werden. Ich entbinde meine/n Behandlerin/Behandler sowie die Mitarbeitenden der mediserv Bank gegenüber den Beteiligten eines ggf. durchzufüh- renden Mahn- oder Streitverfahrens von der Schweigepflicht.
Ich bin darüber informiert, dass meine Behandlung nicht von der Zustimmung zur vorbeschriebenen Verfahrensweise abhängt. Mei- ne Zustimmung erfolgt freiwillig und gilt auch für zukünftige Be- handlungen; ich kann diese jederzeit mit sofortiger Wirkung für die Zukunft widerrufen. Die Rechtmäßigkeit der auf Grundlage meiner Einwilligung bis zum Widerruf erfolgten Datenverarbeitung bleibt hiervon unberührt.
Wird die Erklärung als Sorgeberechtigte/r eines Minderjährigen ab- gegeben, so versichere ich, dass auch der/die weitere Sorgeberech- tigte mit den vorangehenden Regelungen einverstanden ist.
Durch die Bestätigung im online Buchungsvorgang akzeptiere ich die Einverständniserklärung.
Diese ist auch ohne Unterschrift gültig
Liebe Patientin, lieber Patient,
um mehr Zeit für Ihre Behandlung und Betreuung zu haben, halten wir unseren Verwaltungsaufwand möglichst gering. Daher übertragen wir die Abrechnung an unseren Partner: mediserv Bank GmbH (nachfolgend: mediserv Bank).
Für alle Fragen zur Abrechnung erreichen Sie bei der mediserv Bank kompetente Ansprechpartner:
Adresse:
mediserv Bank GmbH
66094Saarbrücken
Tel.: 0681 4000789
E-Mail: service@arztrechnung.de
Fax: 0681400076
Internet: www.arztrechnung.de
Die Mitarbeitenden der mediserv Bank unterliegen gemäß § 203 StGB der Schweigepflicht. Die mediserv Bank verar- beitet Patientendaten mit höchster Sorgfalt und absoluter Vertraulichkeit gemäß den Bestimmungen der Datenschutz- Grundverordnung (DSGVO).
Für das Verfahren benötigen wir Ihr schriftliches Einverständnis. Wir bitten Sie deshalb um Ihre Zustimmung durch Unterzeichnung umseitiger Erklärung.
Vielen Dank für Ihr Vertrauen, Ihre Praxis / Klinik
Informationen zum Datenschutz nach Art. 13 sowie 14 DSGVO
Die mediserv Bank GmbH verarbeitet personenbezogene Daten im Einklang mit den Bestimmungen der DSGVO sowie des BDSG.
1. Name und Kontaktdaten der verantwortlichen Stelle sowie des betriebli- chen Datenschutzbeauftragten
Verantwortliche Stelle: mediserv Bank GmbH, 66094 Saarbrücken, Ge- schäftsführer: Björn Clüsserath und Hendrik Hamm.
Der betriebliche Datenschutzbeauftragte der mediserv Bank ist unter o. g. Anschrift – Abteilung Datenschutz – oder per E-Mail unter datenschutz@me- diservbank.de erreichbar. Eine unverschlüsselte Kommunikation per EMail kann Sicherheitslücken aufweisen und ein lückenloser Schutz vor Zugriffen Dritter ist nicht möglich; wir raten daher von der Übermittlung sensibler Daten per Mail ab.
2. Zwecke der Datenverarbeitung durch die mediserv Bank
Die mediserv Bank verarbeitet personenbezogene Daten zum Zwecke
der Entscheidung über die Übernahme des Delkredererisikos;
der Abrechnung, Inrechnungstellung und des Einzugs von Forderungen aus Heilbehandlung aus abgetretenem Recht im eigenen Namen und auf eigene Rechnung, einschließlich der außergerichtlichen und gerichtlichen Geltend- machung, Ausübung oder Verteidigung von Rechtsansprüchen.
3. Automatisierte Entscheidungsfindung
Die Entscheidung über die Übernahme des Delkredererisikos kann – auf Grundlage Ihrer Einwilligung – das Ergebnis einer ausschließlich automati- sierten Verarbeitung der bei der mediserv Bank vorhandenen oder dieser durch befragte Auskunfteien bereitgestellten Informationen zu Ihrem voran- gehenden Zahlungsverhalten (Informationen über Gläubigermahnungen und Daten aus Inkassoverfahren, Inanspruchnahmen mittels gerichtlicher Verfah- ren und Schuldnerverzeichnis- und Insolvenzdaten) sein; Informationen zu vorangehenden Zahlungsstörungen führen dabei in der Regel zur Ablehnung der Übernahme des Delkredererisikos gegenüber dem anfragenden Kunden. Dies kann dazu führen, dass der Kunde die Honorarforderung nicht an die me- diserv Bank abtritt und mit Ihnen gesonderte Zahlungsmodalitäten verein- bart. Sie haben im Falle der ausschließlich auf einer automatisierten Verarbei- tung beruhenden Entscheidung das Recht auf Erwirkung des Eingreifens einer Person seitens der mediserv Bank, auf Darlegung Ihres eigenen Stand- punkts und auf Anfechtung der Entscheidung. Durch die mediserv Bank er- folgt weder eine eigene Berechnung von Scorewerten noch die Verarbeitung durch Dritte mitgeteilter Scorewerte; eine automatisierte Entscheidungsfin- dung unter Verarbeitung von Daten einer besonderen Kategorie (insbes. Ge- sundheitsdaten) erfolgt in keinem Fall.
4. Rechtsgrundlagen der Datenverarbeitung
Die mediserv Bank verarbeitet personenbezogene Daten auf Grundlage der Bestimmungen der DSGVO. Die Verarbeitung erfolgt auf Basis von Art. 6 Abs. 1 lit. a, Art. 9 Abs. 2 lit. a DSGVO (Einwilligung) und Art. 6 Abs. 1 lit. f DSGVO (berechtigtes Interesse an der Verteidigung und Verfolgung von Rechtsan- sprüchen) i.V.m. Art. 9 Abs. 2 lit. f DSGVO (Geltendmachung, Ausübung oder Verteidigung von Rechtsansprüchen) sowie ergänzend Art. 6 Abs. 1 lit. c DS- GVO (notwendig zur Erfüllung einer rechtlichen Verpflichtung) und § 24 Abs. 1 Nr. 2, Abs. 2 BDSG i.V.m. Art. 9 Abs. 2 DSGVO oder § 22 BDSG (erforderlich für Abwehr von Gefahren für die öffentliche Sicherheit oder zur Verfolgung von Straftaten).
Einwilligungen können jederzeit gegenüber der mediserv Bank widerrufen werden. Der Widerruf Ihrer Einwilligung berührt nicht die Rechtmäßigkeit der bis zum Widerruf verarbeiteten personenbezogenen Daten; die weitere Verar- beitung personenbezogener Daten ist überdies zulässig, soweit diese auf eine andere Rechtsgrundlage gestützt werden kann.
5. Kategorien personenbezogener Daten, die verarbeitet werden
Identifizierungsdaten (Name, Vorname, Anschrift, Geburtsdatum), Gesund- heitsdaten (Behandlungsdaten, Befunde, Diagnosen, Leistungsziffern und Beträge), durch Auskunfteien mitgeteilte Informationen zu vorangegange- nem vertragswidrigen Zahlungsverhalten (Informationen über Gläubiger- mahnungen und Daten aus Inkassoverfahren, Inanspruchnahmen mittels gerichtlicher Verfahren und Schuldnerverzeichnis- und Insolvenzdaten) und die bei der Geltendmachung, Ausübung oder Verteidigung von Rechtsan- sprüchen anfallenden Informationen.
6. Kategorien von Empfängern der personenbezogenen Daten
Auskunfteien ausschließlich zum Zwecke der Bonitätsprüfung sowie zur An- schriftenermittlung; die bei der Geltendmachung, Ausübung oder Verteidi- gung von Rechtsansprüchen involvierten Stellen (Rechtsanwälte, Gerichte, Vollstreckungsorgane), staatliche Stellen sowie mit staatlichen Aufgaben und öffentlich rechtlichen Befugnissen ausgestattete privatrechtliche Stel- len, soweit dies durch zwingend zu beachtende gesetzliche oder verwal- tungsrechtliche Vorschriften oder durch staatliche Anordnung vorgegeben ist.
Weitere Informationen zum Umgang durch die mit der mediserv Bank zusam- menarbeitenden Auskunfteien (Informationen nach Art. 14 DSGVO) finden Sie hier für die
infoscore Consumer Data GmbH unter https://www.experian.de/icd- infoblatt
WID WirtschaftsInformationsDienst GmbH unter https://www.wid-gmbh. de/datenschutzerklaerung/
7. Dauer der Datenspeicherung
Die mediserv Bank speichert personenbezogene Daten nur für einen be- stimmten Zeitraum. Maßgebliches Kriterium für die Festlegung dieses Zeit- raums ist die Erforderlichkeit der Datenspeicherung zur Erreichung des ver- einbarten Zwecks. Dabei werden handels- und steuerrechtliche sowie bankaufsichtsrechtliche Aufbewahrungsfristen in die Beurteilung der Zweckerreichung einbezogen. Danach kann die Speicherdauer zu bestimm- ten Daten bis zu zehn Jahre nach Beendigung der Geschäftsbeziehung betra- gen.
8. Betroffenenrechte
Jede betroffene Person hat gegenüber der mediserv Bank das Recht auf Aus- kunft nach Art. 15 DSGVO, das Recht auf Berichtigung nach Art. 16 DSGVO, das Recht auf Löschung nach Art. 17 DSGVO und das Recht auf Einschränkung der Verarbeitung nach Art. 18 DSGVO. Darüber hinaus besteht die Möglichkeit, sich an die für die mediserv Bank zuständige Aufsichtsbehörde, das Unab- hängige Datenschutzzentrum Saarland, zu wenden.
Nach Art. 21 Abs. 1 DSGVO kann der Datenverarbeitung aus Gründen, die sich aus der besonderen Situation der betroffenen Person ergeben, gegenüber der mediserv Bank widersprochen werden. Einwilligungen können jederzeit ge- genüber der mediserv Bank widerrufen werden. Wollen Sie Ihr Recht auf un- entgeltliche Auskunft nach Art. 15 DSGVO über die bezüglich Ihrer Person ge- speicherten Daten, deren Herkunft und Empfänger oder Kategorien von Empfängern sowie den Zweck der Speicherung geltend machen, so teilen Sie uns bitte Name, Vorname(n), Geburtsdatum sowie aktuelle Anschrift mit, damit wir eine eindeutige Identifizierung Ihrer Person vornehmen können. Die Auskunft werden wir Ihnen sodann schriftlich erteilen.